| お届け先名（氏名） | （フリガナ） |
| お届け先ご住所 | |
| お届け希望日時 | 日 程： 月 日 |
| 時間帯： 午前中 １２時〜１４時 １４時〜１６時 １５時〜１８時 １８時〜２０時 ２０時〜２１時 |
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| 注文数量（個） | 個 |
| お申込者氏名 | （フリガナ） |
| お申込者ご住所 | 〒 |
| お申込者お電話番号 | ＴＥＬ： |
| お申込者ＦＡＸ番号 | |
| お申込者メールアドレス | |
| お支払い方法 | 代金引換便 銀行振り込み（前払い） |
| その他 | 備考： |
| 以上をご記入の上、ＦＡＸ送信下さい。 送信先：０７２-６２１-１１３７ | ||||||||
| お問い合わせ先： 癒しの玉手箱 | ||||||||
| ＴＥＬ：０７２-６２１-１１３６ | ||||||||
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